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慢性心衰中医临证治验  

2016-01-03 20:57:28|  分类: 男性频道 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自邱国先《慢性心衰中医临证治验》


时间:2012-09-17 11:14来源:未知 作者:中医中药秘主网 : 21nx.com

  慢性心衰属于中医学的“心痹”、“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等疾病范畴。中医著作中很多论述与其描述症状相似。陈宝贵教授认为,冠心病心衰之病因主要为心脉失养,外邪侵袭,年老体弱,阳气虚衰。其病机主要为本虚标实。本虚为气虚、阳虚,以心肾阳虚为根本,与五脏相关;标实为血瘀、水饮、痰浊等,是病理基础。据其病机,治疗原则为:益气养阴,温阳利水。临证常用生脉饮合五苓散合四逆汤加减治疗。

  组成:人参15克,麦冬10克,五味子10克,茯苓10克,泽泻10克,白术10克,桂枝10克,干姜10克,附子5克,甘草10克。

  方解:方中以人参、麦冬、五味子补心气养心阴,以桂枝、干姜、附子温阳,以茯苓、泽泻、白术利水,全方共奏益气养阴,温阳利水之效。上述方中尤以四逆汤为必用,正如《医宗金鉴》中说:“四逆汤,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功”;“肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉升”。

  加减:心肾阳虚衰重者者加重附子用量;水肿重者加猪苓10克;气滞者加檀香10克(或沉香5克),柴胡10克;血瘀者加赤芍10克,川芎、桃仁10克,红花10克;痰浊者加半夏10克,瓜蒌20克,石菖蒲20克。以上用量随患者症状及病情轻重酌情加减。

  现代研究表明:益气温阳组方能改善心肌的营养代谢,增加心肌的收缩力,增加冠脉血流量,降低外周阻力及心肌耗氧量,改善心肌能量代谢,促进衰竭心肌的DNA 合成,增加心肌能源储备等。如四逆汤(附子、干姜、甘草)就有明显的强心、升压、抗休克作用,能改善冠状动脉血流量,改善心肌供氧。现多用于治疗心衰,心源性休克等病。又如五苓散也能增强心肌的收缩力,使血流动力学的紊乱进一步改善,可逆转心室重塑,改善预后。此外研究还表明利水的单味中药及复方,能控制心室率,延长心室充盈时间,提高舒张期顺应性,并预防舒张功能失调而致的代谢紊乱,延缓左室重构,从而改善心衰症状。

  典型病例

  韩某,女,62岁,2008年6月2日初诊。胸闷气喘,动则尤甚已3月有余。刻诊:胸闷气喘,难以平卧,时有心悸汗出,双腿肿,纳差,少尿。舌暗苔白,脉沉。观其面色暗,口唇绀。既往有心衰、高血压病史。西药服用呋塞米片、单硝酸异山梨酯片等药。根据舌脉症诊为喘证:气虚心肾阳虚证。治以益气养阴,温阳利水。方用生脉饮合五苓散合四逆汤加减:人参20克,麦冬10克,五味子5克,茯苓15克,泽泻10克,白术10克,桂枝10克,干姜10克,附子10克,厚朴10克,赤芍15克,甘草10克。7剂,水煎450毫升,分早、中、晚3次温服,日1剂。

  6月9日二诊:患者胸闷气喘好转,已能平卧,纳食改善,无心悸汗出,腿肿好转。脉稍转有力。原方继进7剂。煎服法同前。

  6月16日三诊:活动量大后可见胸闷气喘症状,余症皆好转。舌暗及苔好转,脉较有力。原方去干姜,改附子为5克,余药不变。予14剂巩固疗效。

  一月后回访患者症状良好,可适当活动。

  按:依据患者胸闷气喘,难以平卧,动则尤甚,腿肿,舌暗,苔白,脉沉可诊为喘证之心肾阳虚证。心阳虚推动无力故可见胸闷气喘,心悸;肾阳虚不能行水故见腿肿;阳虚固摄无力故见汗出;纳差,苔白为脾阳虚衰。面暗、唇绀及舌暗、苔白、脉沉为心肾阳虚之征象。故治疗以益气养阴,温阳利水为主。方中人参、麦冬、五味子益心气养心阴;桂枝、干姜、附子温振心肾阳气;茯苓、泽泻利水;白术健脾;患者气喘,加厚朴以平喘;患者舌暗,加赤芍以行瘀;甘草调和诸药。全方共奏益气养阴,温阳利水之功效。二诊患者症状好转,故继续服用。三诊时患者诸症好转,因患者舌暗及苔好转,脉较有力,故去干姜,减少附子用量,服用14剂以巩固疗效。

  陈宝贵教授强调,慢性心衰之重者一般都有冷汗出、四肢厥冷的症状,此因为患者阳虚不能固摄及阳虚不能温振四末之故也。所以治疗本病时一般从温振心肾阳气出发,气虚者加补气药,水肿者加利水药,阴虚者加养阴药,血瘀者加活血药,痰浊者加化痰药等。治疗心衰时一般附子为常用之药,此药有毒,使用此药时应注意从小量开始,以免中毒,此药生用超过15克宜先煎以减其毒性。另外,急性心衰之阳虚欲脱者,需急用参附汤以回阳,此时参附汤中之“参”必须用人参,其他参类恐难有效。

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